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扶风县2019年新农合政策解读
发布时间:2019-08-28 11:25     来源:信息中心    浏览次数     【字体:

一、参加新型农村合作医疗能享受哪些报销?报销比例是多少?

全市统一为:住院补偿+门诊补偿(含特殊慢性病)+大病医疗保险报付。贫困人口实行三重保障报销。

1、门诊补偿。乡镇卫生院报销补偿比例为70%,村卫生室报销补偿比例为80%,均不设起付线。

2、住院补偿。在各级协议医疗机构住院的患者,根据医院不同等级,享受不同比例报销。对于贫困人口实行“先诊疗后付费”的医保报销制度。即:在免县域内乡镇卫生院住院报销起付线;并且在二级以上医疗机构报销比例提高10%,在同级医疗机构报销比例基础上提高10%(符合转诊条件);免县域内公立协议医疗机构住院押金。

3、门诊特殊慢性病病种及补偿标准。贫困人口门诊慢性病年报销封顶线,在原基础上提高20%,最高可达到24000元的报销。

二、患者在境外非直通车医疗机构住院报销需提供哪些资料?

1、证件复印件【合疗证、当年参合缴费发票、户口本、患者身份证(儿童提供户口页,新生儿提供出生医学证明)】

2、住院诊断证明(原件) 

3、住院病历(病历首页要加盖红印章)

4、住院费用清单(原件)  

5、住院票据(原件)

6、技术转诊单或长期居住证明(限陕西省内)

7、当地新农合定点文件复印件(非公立医院提供)

8、外伤证明(外伤患者提供)

三、参合患者在省外就医可享受哪些便捷政策?

长期在省外居住的参合患者,在异地就医后首先向就诊的医疗机构询问是否可以办理跨省异地直接结算业务,如属跨省异地直接结算医疗机构,患者入院后就诊医院工作人员将会协助患者向国家城乡居民基本医疗(新农合)信息平台上传住院相关信息,办理转诊申请手续,县区合疗办及陕西省结算中心将会帮助逐级办理跨省转诊手续,转诊办理成功后,国家新农合异地就医结算管理中心将通过短信通知结果,患者持短信中的转诊单号和身份证办理入院及出院即时报销手续。

四、参合患者在省外医疗机构住院报销有什么规定?

参合患者在非新农合协议医疗机构住院不予报销。在省外新农合协议医疗机构住院,三级医院起付线统一为5000元,补偿比例40%,二级医院起付线统一为1500元,补偿比例60%;一级医院起付线统一为500元,补偿比例80%。参合患者因伤住院,非机动车辆、无第三方责任的,补偿比例在原基础上下浮20个百分点后予以补偿;因机动车辆受伤、有第三方责任的不予补偿。在省外新农合跨省直接报销医院享受出院即时结报(外伤除外),在省外非新农合跨省直接报销协议医疗机构住院,患者在出院后3月以内将资料递交到户口所在地乡镇卫生院,按规定程序审核补偿,逾期不予受理。

五、新型农村合作医疗异地备案和分级诊疗有哪些规定?

异地备案是长期在外地居住的人员办理的一种等同于转诊单作用的备案表,城乡居民可持异地社区出具的居住证明或异地公安机关办理的居住证在县区合疗办办理异地备案,异地备案原则半年内备案一次,患者可在陕西省范围内协议医疗机构选择四家医疗机构进行备案登记,备案后半年内可在所备的医疗机构享受直通车报销(外伤除外)。

分级诊疗是医疗机构因无法向患者提供较高级别的医疗服务而出具的一种技术转诊单,一般应按照一级(乡镇)、二级(县级、三级(市级)、省级协议医疗机构的顺序进行逐级技术转诊。确因病情特殊者,经主管科室主任、业务主管院长审签,可越级转诊。未经转诊自行在上一级定点医疗机构住院治疗的,补偿比例在规定的同级定点医疗机构补偿标准基础上降低30个百分点进行结算。对下列三类特殊情况放宽住院转诊要求一是孕产妇、5周岁以下儿童、65周岁以上老人;二是长期在外居住的(必须提供住院病历和工作单位、社区、学校及当地派出所等长期居住地证明等相关资料);三是急诊、危重、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等患者在基层不具备住院诊治条件的。

六、新农合对哪些费用不予报销?

1、国家法律、法规规定应由责任人承担的医疗费用;因工伤、交通事故、医疗事故、医疗纠纷、打架致伤、受雇佣致伤等各类意外伤害,应由责任方承担医疗费用的;因自杀、自残、服毒、犯罪、酗酒、戒毒等所发生的医疗费用。

2、器官移植的各种器官源或组织源、近视眼矫正手术、气功疗法、音乐疗法(不含精神病)、保健性的营养疗法。

3、水、磁、电、热、光疗等保健性治疗项目以及由此产生的医疗费用不予补偿,但个别特殊病例经县区合疗办审查审批后可按照比例报销。

4、不孕不育症及计划生育手术费用;各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等费用;假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用;各种减肥、增胖、增高等项目费用;患者自用的按摩、理疗器具及磁疗用品费用,如磁疗胸罩、磁疗背心、降压仪表、电子自助血糖血压测试仪费;患者自用诊治材料和器具费用,如注射器、体温计、药枕、胃托、子宫托、护膝等;省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料。

5、治疗期间,凡与疾病无关、无医嘱或重复收取的药品费、检查费、治疗费、材料费等。

6、就医产生的交通费、取暖费(锅炉取暖费、煤炉取暖费、空调取暖费)、空调降温费、挂号费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、急救车费、院外会诊费、点名和预约(检查、治疗)费、超标准床位费等。

7、所有自选自购的自费药品、应自费的诊疗项目费用。

8、各种咨询费、家庭病床的医疗费用,各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

9、特大自然灾害发生的疾病,新农合基金无力承担的。

七、参合患者如何办理门诊特殊慢性病报销?

患有22种门诊慢性病的参合患者,凭二级以上医疗机构住院病历原件到慢性病协议医院合疗科领取《慢性病手册》,由协议医院慢性病专家组成员进行疾病认定,在医院合疗科签署意见,加盖公章。申请人可选择一家慢性病协议医院就诊,持慢性病相关证件到协议医院机构实行按标准报销。申请慢病需要的资料:1、近二年内二级及以上公立医院住院病历原件(加盖医院病案室红印章),当年诊断证明原件。2、合疗证、户口本、患者身份证、本年度的合疗交费发票、患者本人近期免冠照片1张。

八、参合患者患重大疾病且多次住院有什么优惠政策?

参合患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化(失代偿期),一年内多次在同一定点医疗机构(二级及以上新农合定点医疗机构)住院,只扣除一次起付线进行补偿。

凡参加城乡居民医疗保险的群众在基本医疗保险报销后合规费用超过8000元的均可享受大病医疗保险,参合贫困人口住院费用在新农合基本报销完成后,符合大病保险的,进入大病保险范围,其自付合规费用起付线降为3000元执行。个人自付合规费用在3000元以上3万元以下的部分,按50%比例报销;3万元(含3万元)以上10万以下的部分,按70%比例报销;10万元(含10万元)以上的部分,按90%比例报销;年度个人累计自付合规费用达到3000元以上的参照单次住院报销标准。

九、新农合报销票据有什么规定?

按照省市文件规定,使用省财政厅监制医疗收费票据的新农合协议医院,必须向患者提供报销联,其中报销联作为城乡居民医保报销的唯一凭证。民营医院,使用有税务监制章的发票联(第二联)。

十、新农合对当年出生的新生儿有什么优惠政策?

当年新生儿可随参合母亲或者父亲享受新农合住院补偿享受时间从出生之日起至当年12月31日止,下年度必须以家庭成员身份参加新农合。

十一、同时参加两种医疗保险的居民可享受几次补偿?

按现行国家政策,城乡居民只能参加一种由政府举办的公益性医疗保险。对于违规同时参加两种由政府举办医疗保险(非盈利性)的居民,只能享受一种政府补偿。

十二、参合患者每年的补偿封顶线是多少?

参合患者每人每年新农合累计住院补偿封顶线为13万元;大病医疗保险报销年度个人累计报销封顶线为30万元。

十三、参合贫困人口可享受哪些医保扶贫政策?

从2016年7月1日起,参合贫困人口在镇、村两级门诊统筹报销中,一般诊疗费由新农合全额报销;在乡镇卫生院住院不设起付线,合规费用按90%报销;在省、市、县三级新农合协议医疗机构住院(民营医院除外),报销比例提高10个百分点(符合分级诊疗规范、逐级转诊的患者); 22种门诊特殊慢性病报销封顶线在原来的基础上提高20%;新农合报销完成后,符合大病保险的,起付线在现有基础上下降37.5%,按3000元执行。

十四、医疗救助都有哪些政策?

1、基本医疗住院救助标准:

救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险报销后,政策范围内个人自付部分不超过本市大病保险起付线的,农村特困人员(五保户)剩余费用按100%比例给予救助;农村最低生活保障对象(低保户)医疗救助政策范围内费用按70%比例给予救助,年度累计救助封顶线1.5万元;农村低收入救助对象、其他建档立卡贫困对象,农村特定救助对象医疗救助政策范围内费用按50%比例给予救助,年度累计救助封顶线1.2万元。

2、重特大疾病住院救助标准:

救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险报销后,政策范围内个人自付部分不超过本市大病保险起付线的,经大病保险报销后,农村特困人员(五保户)剩余费用按100%比例给予救助;农村最低生活保障对象(低保户)医疗救助政策范围内费用按70%比例给予救助,年度累计救助封顶线3万元;农村低收入救助对象、其他建档立卡贫困对象,农村特定救助对象医疗救助政策范围内费用按50%比例给予救助,年度累计救助封顶线2万元;农村因病致贫救助对象医疗救助政策范围内费用个人负担在6000元以上部分,按30%比例给予救助,年度累计救助封顶线1.5万元。

医疗救助“一站式”即时结算未覆盖到的救助对象申请医疗救助,携带身份证,户口本,合疗、大病保险结算单,相关五保、低保证件,个人申请,在乡镇政府提交资料。

十五、补充医疗保障制度

1、保障范围:确保每个符合分级诊疗技术规范要求的贫困人口住院合规医疗费用报销比例不低于80%。从2018年1月1日起实施。

2、报销办法:贫困人口出院结算时,实行“一站式“一单式”结算,结算标准为农村贫困人口补充医疗保障报销金额=住院费用中报销范围内合规费用*80%-(新农合报销金额+大病报销金额+民政医疗救助报销金额)。

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